Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung - kurz: PKV-Ombudsmann - ist eine feste Institution, wenn es um außergerichtliche Streitschlichtungen zwischen Privatversicherten und ihren Krankenversicherern geht. Seit 2014 wird dieses Amt von dem früheren Justiz-Staatssekretär und ehemaligen Bundestagsabgeordneten Heinz Lanfermann wahrgenommen.
Vor wenigen Tage hat Lanfermann seinen Tätigkeitsbericht für das abgelaufene Jahr vorgelegt. Er zeigt einmal mehr, dass PKV-Versicherungsverhältnisse offenbar wenig Anlass zu Beanstandungen geben. Denn im Vergleich zum Versicherungsbestand ist die Zahl der Fälle, in denen der Ombudsmann eingeschaltet wird, sehr gering. Die meisten Streitfälle betreffen die Krankenvollversicherung und oft geht es dabei um die Beiträge.
Im vergangenen Jahr wurden 6.429 Schlichtungsfälle an den PKV-Ombudsmann herangetragen. Das waren knapp 400 mehr als im Vorjahr. Allerdings gab es einen Sondereffekt. 1.300 Anträge wurden von einer Anwaltskanzlei kurz vor Jahresende eingereicht und standen in Zusammenhang mit mehreren BGH-Urteilen zu Beitragsanpassungen. Dies berücksichtigt und herausgerechnet war das Schlichtungsaufkommen eher rückläufig. Bei rund 40 Mio. bestehenden PKV-Verträgen kommt im Schnitt auf gut 6.000 Verträge ein Schlichtungsfall.
Von den 6.429 Schlichtungsanträgen wurden 5.694 oder 88,6 Prozent angenommen, 735 bzw. 11,4 Prozent abgelehnt. Die Ablehnungen erfolgten überwiegend (zu mehr als 70 Prozent), weil das Anliegen nicht in die Zuständigkeit des PKV-Ombudsmanns fiel. Zweithäufigster Ablehnungsgrund (21 Prozent) war, dass noch kein Versuch unternommen worden war, bilateral eine gütliche Einigung zu erzielen. Das Ombudsmann-Verfahren sieht vor, dass der PKV-Ombudsmann erst tätig wird, wenn ein solcher Versuch gescheitert ist.
Von den angenommenen 5.694 Schlichtungsanträgen betrafen 4.580 (80,5 Prozent) die Krankenvollversicherung, 930 (16,3 Prozent) die private Krankenzusatzversicherungen und 184 (3,2 Prozent) private Pflegepflichtversicherungen. Das ist insoweit interessant als nur rund 8,7 Mio. Versicherte eine Krankenvollversicherung besitzen, aber 28,5 Mio. Zusatzversicherungen. Es kommt offensichtlich bei Krankenvollversicherungen deutlich häufiger zu Streitfällen als bei Zusatzversicherungen.
Ein wesentliches Thema sind dabei die Beiträge bzw. Beitragsanpassungen. 1.777 Schlichtungsanträge (38,8 Prozent) in der Krankenvollversicherung betrafen Beiträge bzw. Beitragsanpassungen. Dabei spielte die bereits erwähnte Massen-Antragstellung durch eine Rechtsanwaltskanzlei Ende 2022 eine zentrale Rolle. Weitere häufiger aufgetretene Streitthemen waren:
medizinische Notwendigkeit einer Behandlung als Bedingung für die Versicherungsleistung (10,8 Prozent);
Auseinandersetzungen wegen der Abrechnung von medizinischen Behandlungen (10,8 Prozent);
(verweigerte) Erstattung von Kosten für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel (8,8 Prozent);
strittige Fragen der Vertragsauslegung (7,5 Prozent).
Knapp ein Viertel der Schlichtungsanträge bezog sich auf andere Themen.
Beitragsstreitigkeiten hatten dagegen bei den Zusatzversicherungen eher eine untergeordnete Bedeutung. Hier bildeten Vertragsauslegungsfragen (27,2 Prozent) den „Spitzenreiter“, gefolgt von Streitigkeiten über verweigerte Versicherungsleistungen wegen Eintritt des Versicherungsfalls vor Vertragsbeginn (12,1 Prozent). Weitere Themenschwerpunkte: Korrektheit der ärztlichen Abrechnung (7,8 Prozent), medizinische Notwendigkeit (6,5 Prozent) und Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht (6,2 Prozent). Erst danach folgten Beitragsstreitigkeiten (2,7 Prozent).
Insgesamt konnte der PKV-Ombudsmann im Berichtsjahr 4.289 Verfahren abschließen. In 3.094 Fällen (72,1 Prozent) blieb die Schlichtung erfolglos. Die Gründe dafür waren unterschiedlich: es bestand keine Anspruchsgrundlage, Versicherer waren nicht zum Entgegenkommen bereit, nur Teilschlichtung, aber keine vollständige Klärung möglich, Schlichterspruch wurde (vereinzelt) von einer Seite abgelehnt. In 918 Streitfällen (21,4 Prozent) konnte eine Einigung erzielt werden. 277 Fälle wurden eingestellt - in der Regel, weil der strittige Sachverhalt sich zwischenzeitlich geklärt hatte.
Obwohl der PKV-Ombudsmann in der Mehrzahl der Fälle den Streit nicht schlichten konnte und die Auseinandersetzung dann doch ggf. vor Gericht erfolgen musste, führte das Schlichtungsverfahren in immerhin jedem fünften Fall zu einem „gütlichen“ Ergebnis. Es lohnt sich also, diesen Weg zu versuchen. Das Verfahren ist nämlich für die Beteiligten kostenlos. Auf ein Gerichtsverfahren trifft das bekanntlich nicht zu und es gilt der alte Spruch „vor Gericht und auf hoher See ist man in Gottes Hand“.
