In Deutschland besteht ein duales Krankenversicherungssystem. Das heißt: neben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) existiert die private Krankenversicherung (PKV) als zweites System. Je nach Konstellation ist privater Krankenversicherungsschutz anstelle oder ergänzend zur GKV möglich. Nachfolgend ein Überblick zu wesentlichen Aspekten der privaten Krankenversicherung.
Private Krankenversicherer in Deutschland
Die PKV wird in Deutschland von auf dieses Geschäft spezialisierten privaten Versicherern angeboten. Zum Teil handelt es sich um Unternehmen, die eigenständig und schwerpunktmäßig das Krankenversicherungsgeschäft betreiben, zum Teil um entsprechend ausgerichtete Töchter oder verbundene Unternehmen von breiter aufgestellten Versicherungskonzernen. Die Unternehmen unterliegen der Überwachung durch die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin). Die privaten Krankenversicherer sind im PKV-Verband als Interessenvertretung organisiert. Der Verband hat (Stand 2020) 42 ordentliche Mitglieder und 8 außerordentliche Mitglieder. Ca. 8,8 Mio. Bundesbürger besitzen eine private Krankenvollversicherung , rund 26 Mio. private Krankenzusatzversicherungen. Die Versicherung erfolgt durch entsprechende privatrechtliche Verträge. Dafür gelten die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG).
Krankenvollversicherung und/oder Krankenzusatzversicherung
Die PKV ermöglicht sowohl Krankenvollversicherung als auch Krankenzusatzversicherung. In der Krankenvollversicherung wird ein vollständiger Krankenversicherungsschutz geboten. Krankenzusatzversicherungen bauen dagegen überwiegend auf den Leistungen der GKV auf und füllen Leistungslücken, indem sie entweder Leistungen der GKV aufstocken oder Leistungen bieten, für die die GKV nicht eintritt.
Voraussetzungen für Versicherungsschutz
In Deutschland besteht grundsätzlich Versicherungspflicht bezüglich der Kranken(voll)versicherung. Selbständige, Freiberufler, Beamte und Privatleute, die sich nicht für eine freiwillige Mitgliedschaft in der GKV entschieden haben, benötigen daher eine private Krankenvollversicherung. Studenten können am Beginn ihres Studiums zwischen GKV und PKV wählen, sind dann aber für die Dauer des Studiums an ihre Entscheidung gebunden
Bei Beamten besteht die Besonderheit, dass sie in der PKV nur einen anteiligen Versicherungsschutz benötigen, da ihr Dienstherr über die Beihilfe einen erheblichen Teil der Krankheitskosten trägt. Dafür bieten die Versicherer spezielle Beamtentarife, die wegen des anteiligen Versicherungsschutzes besonders niedrige Beiträge vorsehen. Dadurch ist die PKV für Beamte sehr attraktiv, auch wenn einige Bundesländer Anreize für eine freiwillige gesetzliche Mitgliedschaft in der GKV setzen.
Anders sieht die Lage bei Arbeitnehmern aus. Solange das Arbeitseinkommen nicht die sogenannte Versicherungspflichtgrenze überschreitet, ist grundsätzlich der gesetzliche Krankenversicherungsschutz zwingend. erst bei einem Verdienst jenseits der Versicherungspflichtgrenze ist eine Befreiung von der gesetzlichen Versicherungspflicht und ein Entscheidung für die PKV möglich. Sie ist eine Option für besser verdienende Arbeitnehmer. die Versicherungspflichtgrenze wird jedes Jahr neu festgelegt und orientiert sich an der allgemeinen Einkommensentwicklung.
eine Familienversicherung wie in der GKV existiert in der PKV nicht. das heißt: jedes Familienmitglied benötigt einen extra Versicherungsschutz. Anders als in der GKV ist in der PKV auch kein Kontrahierungszwang gegeben. Versicherer können Anträge auf Versicherungsschutz ablehnen, Leistungen ausschließen oder Risikozuschläge erheben. eine Gesundheitsprüfung und Wartezeiten sind bei neuen Versicherungsverhältnissen üblich.
Wer sich einmal für eine private Krankenvollversicherung entschieden hat, kann nur bei bestimmten Konstellationen in die GKV zurückkehren. Jenseits der 55 ist eine Rückkehr kaum noch möglich.
Im Unterschied zur privaten Krankenvollversicherung gibt es bei privaten Krankzusatzversicherungen keine Zugangsbeschränkungen. Sie können grundsätzlich von jedem abgeschlossen werden und sind freiwillig. Bezüglich Antragsannahme, Gesundheitsprüfung und Wartezeiten gilt das Gleiche wie in der Krankenvollversicherung.
Leistungen in der privaten Krankenversicherung
die Leistungen der privaten Krankenvollversicherung liegen allgemein über dem Leistungsniveau der PKV, hängen aber auch von dem jeweils gewählten Tarif ab. Viele Tarife sind modular aufgebaut. das bedeutet: Versicherte können sich ihren Versicherungsschutz nach dem Baukastenprinzip selbst zusammenbauen, wobei ein Mindestschutz, der dem Leistungsniveau in der GKV entspricht, stets gewährleistet ist. Mehr Leistungen bedeuten automatisch höhere Beiträge und umgekehrt.
Bei Krankenzusatzversicherungen wird jeweils ein ganz bestimmtes Gesundheitsrisiko versichert, wobei der Umfang der Leistungen wiederum vom jeweiligen Tarif abhängt. die häufigsten Krankenzusatzversicherungen sind:
- Zahnzusatzversicherungen;
- stationäre Zusatzversicherungen (für Wahlleistungen im Krankenhaus);
- diverse ambulante Zusatzversicherungen (Heil- und Hilfsmittel, Heilpraktiker usw.);
- Auslandskrankenschutz;
- Krankentagegeldversicherung (zur Abdeckung des in der PKV nicht vorgesehenen Krankengelds).
Im Unterschied zu den gesetzlichen Krankenkassen rechnen die privaten Krankenversicherer nicht direkt mit den Leistungserbringern ab. der Versicherungsnehmer muss im Normalfall in Vorleistung treten und erhält die Kosten von seiner Versicherung gegen Nachweis erstattet.
Beitragskalkulation
Anders als in der GKV orientieren sich die Beiträge in der PKV nicht an der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit (= Einkommen) der Versicherten sondern am versicherten Risiko. Das ist ein allgemeines Prinzip der privaten Versicherungswirtschaft. Tarife werden so kalkuliert, dass die zu erwartenden Einnahmen die voraussichtlichen Ausgaben (inkl. Gewinnbeitrag) abdecken. Man nennt das auch Äquivalenzprinzip. Dabei werden individuelle Risikofaktoren bei Vertragsabschluss wie Eintrittsalter, Vorerkrankungen und Gesundheitsverhalten berücksichtigt. Die Beitragshöhe wird neben den versicherten Leistungen von diesen individuellen Faktoren und ggf. von einem vereinbarten Selbstbehalt bestimmt.
Ändern sich die Kalkulationsgrundlagen im Zeitablauf, sind Beitragsanpassungen erforderlich - wegen der tendenziell steigenden Gesundheitsausgaben meist nach oben. Der Beitragsanpassungsmechanismus ist gesetzlich reguliert, die Versicherer sind hier nicht frei. Die Anpassungen erfolgen oft sprunghaft, weil erst bei Überschreiten bestimmter Veränderungsschwellen eine Neukalkulation vorgenommen werden darf bzw. muss. Trotzdem sind die Beiträge in der PKV in den letzten zehn Jahren (2009 - 2019) im Schnitt weniger stark gestiegen als in der GKV.
Viele Krankenversicherer zahlen ihren Versicherten Beitragsrückerstattungen, wenn sie Leistungen über längere Zeit nicht oder nur in geringem Umfang in Anspruch nehmen.
Alterungsrückstellungen
Normalerweise müssten die Versicherungsbeiträge mit zunehmendem Alter steigen, weil das Krankheitsrisiko zunimmt. Um überproportionale altersbedingte Beitragsbelastungen zu vermeiden, werden in der PKV Alterungsrückstellungen gebildet. Zu diesem Zweck wird seit dem Jahr 2000 von den Versicherten ein 10pozentiger Beitragszuschlag erhoben. Er ist bis zum 60. Lebensjahr zu zahlen und wird ab 65 beitragsstabilisierend eingesetzt. Dadurch bleiben die Beiträge auch im Rentenalter bezahlbar. Bei einem Anbieterwechsel dürfen die Altersrückstellungen nur dem Basistarif entsprechend mitgenommen werden - für viele Versicherte ein Verlustgeschäft. Besser ist oft, in einen günstigeren Tarif beim eigenen Anbieter zu wechseln. Bis Ende 2019 haben die Altersrückstellungen in der PKV einen Wert von insgesamt gut 260 Mrd. Euro erreicht.
Private Pflegeversicherung
Auch in der PKV gilt wie in der GKV das Prinzip: die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung. Wer über eine private Krankenvollversicherung verfügt, braucht auch eine private Pflegepflichtversicherung. Die Pflegeversicherung muss nicht unbedingt beim Vertragspartner der Krankenversicherung abgeschlossen werden. Hier gilt eine Sechsmonatsfrist für die Wahl eines anderen Anbieters. In der Praxis sind Krankenversicherer und Pflegepflichtversicherer aber fast immer identisch, denn die Leistungen der Pflegeversicherung sind bei jedem Anbieter gleich.
Frei wählbar für jeden und grundsätzlich freiwillig sind hingegen private Pflegezusatzversicherungen. Sie ergänzen das Angebot der privaten Krankenzusatzversicherung. Typische Ausgestaltungen sind die Pflegetagegeldversicherung (Zahlung eines kostenunabhängigen Tagesssatzes) und die Pflegekostenversicherung (Kostenerstattung analog Krankenversicherung).
Gesetzlich vorgesehene Tarife
Grundsätzlich sind die PKV-Unternehmen darin frei, welche Tarife mit welchen Leistungen sie ihren Versicherten in der Krankenversicherung anbieten. Von diesem Prinzip gibt es allerdings ein paar Ausnahmen. Einige Tarife sind gesetzlich reguliert, um auch für wirtschaftlich schlechter gestellte Versicherte einen ausreichenden Versicherungsschutz zu gewährleisten. Dies ist umso wichtiger, da vielen Versicherten eine Rückkehr in die GKV verwehrt ist. Diese Tarife muss jeder private Krankenversicherer vorsehen:
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Basistarif: der Basistarif wurde 2009 als branchenweit einheitlicher PKV-Tarif eingeführt. Er sieht ein Leistungsniveau wie in der GKV vor - ist also „leistungsärmer“ als die meisten PKV-Tarife. Der von jedem Versicherer individuell festgelegte Beitrag darf den Höchstbeitrag in der GKV nicht überschreiten. Ein Wechsel in den Basistarif ist jederzeit möglich.
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Standardtarif: der Standardtarif ist ähnlich wie der Basistarif gestaltet, besitzt aber im Vergleich einige Vorteile. Er ist nur älteren Versicherten zugänglich, die bereits zum 1.1.2009 mindestens zehn Jahre PKV-versichert waren und noch einige andere Bedingungen erfüllen.
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Notlagentarif: der Notlagentarif ist kein frei zugänglicher Tarif. Er findet im Rahmen eines mehrstufigen Mahnverfahrens bei säumigen Beitragszahlern automatisch Anwendung und leistet nur für medizinische Notversorgung. Werden die Zahlungsrückstände beglichen, gilt wieder der ursprünglichen Tarif.
