Der Versicherungsfall tritt ein, sobald man als Privatversicherter medizinische Leistungen in Anspruch nimmt, die durch den privaten Krankenversicherungsschutz abgedeckt sind. Im Unterschied zur gesetzlichen Krankenversicherung, in der die Versicherungsleistungen als Sachleistung erbracht werden, gilt in der PKV das Kostenerstattungsprinzip.
Kostenerstattungsprinzip bedeutet: die Kosten sind vom Versicherten zunächst selbst zu tragen. Gegenüber dem abrechnenden Behandler tritt der Versicherungsnehmer als Selbstzahler auf. Die Rechnung wird dann bei der Versicherung eingereicht, die die Kosten gemäß dem vereinbarten Tarif erstattet. Wenn die Rechnung sofort zur Erstattung eingereicht wird, erfolgt die Versicherungsleistung oft noch vor Fälligkeit der Zahlung, so dass die eigene Liquidität nicht belastet wird. Es kann aber auch sinnvoll sein, mit der Einreichung zu warten und „Rechnungen zu sammeln“. Viele Versicherer sehen bei längerer Nichtinanspruchnahme von Leistungen Beitragsrückerstattungen vor. Unter Umständen ist es vorteilhafter, auf die Versicherungsleistung zu verzichten, um nicht die Beitragsrückerstattung zu verlieren.
Die meisten PKV-Anbieter ermöglichen inzwischen die Online-Einreichung von Rechnungen, nach wie vor möglich ist auch der klassische postalische Einreichungsweg. Für eine reibungslose Erstattung werden in der Regel folgende Angaben benötigt:
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Name des Versicherungsnehmers
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Versicherungsnummer
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ggf. Kontoverbindung (sofern nicht schon bekannt)
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Rechnung (im Original bzw. eingescannt)
Die Rechnung muss den Namen der versicherten Person enthalten, die Diagnose, Behandlungsdaten, die einzelnen ärztlichen Leistungen mit den zugehörigen Leistungsziffern und Gebühren gemäß GOÄ. Wird ein höherer als der sonst übliche Gebührensatz abgerechnet, bedarf dies in der Regel einer besonderen Begründung, damit die Versicherung volle Kostenerstattung leistet. Bei aufwändigeren Behandlungen ist oft im Versicherungstarif ein Heil- oder Kostenplan gefordert. Die Kostenerstattung ist dann an die Akzeptanz des Plans durch die Versicherung gebunden. Bei ärztlich verordneten Arzneimitteln genügt oft die formlose Einreichung der quittierten Rezepte.
Bei Krankenhausbehandlungen gilt theoretisch ebenfalls das Kostenerstattungsprinzip. Praktisch findet aber meist eine Direktabrechnung zwischen Krankenhaus und Versicherung statt. Die hohen Kosten eines Krankenhaus-Aufenthalts würden die finanzielle Leistungsfähigkeit vieler Versicherter überfordern, auch wenn nur Vorkasse zu leisten ist. Für die Direktabrechnung ist die Einwilligung des Versicherten erforderlich und das Krankenhaus setzt sich dann mit der Versicherung wegen der Kostenübernahme (Anforderung einer Kostenübernahme-Erklärung) in Verbindung. Chefarztbehandlungen werden in der Regel separat mit dem Versicherungsnehmer abgerechnet. Wenn diese Leistung mitversichert ist, gilt wieder das Kostenerstattungsprinzip.
