Seit über einem Jahrzehnt gibt es den „Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung“ - eine anerkannte Institution, die in Streitfällen zwischen Versicherungsnehmern und Krankenversicherung schlichtet. Vielen Versicherten ist die Möglichkeit einer Streitbeilegung mit dem eigenen Versicherungsunternehmen gar nicht bekannt - Grund genug, sie hier etwas näher zu beleuchten.
Anerkannter Schlichter nach dem VVG
In Deutschland hat sich das aus Schweden stammende Konzept des „unparteiischen Schlichters“ seit den 1970er Jahren in vielen Bereichen etabliert, so auch in der PKV. Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine anerkannte Schlichtungsstelle nach dem Versicherungsvertrags-Gesetz (§ 214 VVG) und damit quasi „halbamtlich“. Die Position wird seit 2014 von Heinz Lafermann - früher Richter, Abgeordneter und beamteter Staatssekretär im Bundesjustizministerium - wahrgenommen. Der Sitz der Ombudsmann-Stelle befindet sich in Berlin. Die Adresse lautet:
OMBUDSMANN Private Kranken- und Pflegeversicherung
Postfach 06 02 22
10052 Berlin
Telefon: 0800 2 55 04 44
Telefax: 030 20 45 89 31
Website: www.pkv-ombudsmann.de
So läuft das Verfahren ab
Verfahren vor dem Ombudsmann sind weitestgehend kostenlos. Es empfiehlt sich daher, diese Möglichkeit zur Streitschlichtung zu nutzen, ehe ein kostspieliger Rechtsstreit in Gang gesetzt wird. Um ein Verfahren einzuleiten, sind einige Voraussetzungen zu erfüllen:
- Beschwerden sollten schriftlich eingereicht werden, ggf. auch per Fax oder online über die Ombudsmann-Website;
- Es gilt eine Einreichungsfrist: die Beschwerde muss binnen eines Jahres nach der zugrundliegenden Entscheidung der Krankenversicherung eingehen;
- Beschwerden, die bereits Gegenstand von Gerichts- oder Mahnverfahren sind, werden nicht angenommen;
- Das gilt auch für Bagatellfälle (Streitwerte bis 50 Euro).
Der Ombudsmann prüft die Beschwerden zunächst auf ihre Zulässigkeit und bittet die zuständige Krankenversicherung um Stellungnahme. Auf der Basis der von beiden Seiten eingereichten Unterlagen nimmt er dann eine weitere Prüfung in sachlicher und rechtlicher Hinsicht vor. Soweit möglich, versucht der Schlichter eine gütliche Einigung zu erzielen - oft ein Kompromiss. Nur wenn die Beschwerde auch nach Ansicht des Ombudsmanns unbegründet ist, wird dies in einem Antwortschreiben näher erläutert.
Die Ombudsmann-Tätigkeit - einige Zahlen
Im Jahre 2014 - dem letzten Berichtsjahr - gingen bei der Stelle 5.875 Beschwerden ein. Die Zahl der Beschwerdefälle ist seit einigen Jahren leicht rückläufig. Das Gros (80 Prozent) entfiel dabei auf Krankenvollversicherungen. Hier ging es vor allem um die Themen „medizinische Notwendigkeit“, „Gebührenstreitigkeiten“, „Vertragsauslegungen“ und „Arznei- und Heilmittel“ - zusammen rund zwei Drittel der Fälle. In immerhin 27 Prozent aller Beschwerdefälle konnte der Ombudsmann eine gütliche Einigung erreichen.
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