Um die Rechtmäßigkeit von PKV-Beitragserhöhungen gab es in den vergangenen Jahren viele rechtliche Auseinandersetzungen. Dabei ging es vor allem darum, ob die formalen Bedingungen für eine Anhebung der Beiträge erfüllt waren. Zunächst stand die Unabhängigkeit der Treuhänder, die die Anpassung überprüfen und testieren müssen, im Fokus. Dann wurde immer wieder darüber gestritten, ob Beitragsanpassungen - wie vom Gesetz gefordert - ausreichend begründet worden waren.
In einem jetzt vom Bundesgerichtshof (BGH) entschiedenen Fall war zwar auch die (unzureichende) Begründung ein Thema, im Kern ging es aber um zwei Klauseln in den Versicherungsbedingungen. Hier konnte der PKV-Anbieter DKV einen Teilerfolg erzielen. Zuvor hatte das OLG Köln als erste Berufungsinstanz einem Kläger gegen den Versicherer Recht gegeben. Die Begründung wurde als unzureichend beurteilt und die OLG-Richter erklärten außerdem die beiden Klauseln für unwirksam. Dagegen ging die DKV erneut in die Revision - nun vor dem BGH.
Vom Gesetz abweichende Klauseln - mal zulässig, mal nicht
Die zu bewertenden Klauseln regeln zwei unterschiedliche Sachverhalte:
1. Absehen von einer Beitragsanpassung
In der einen strittigen Klausel heißt es: „Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch den Versicherer und den Treuhänder die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist.“
Der BGH bestätigte die Wertung der Vorinstanz, dass diese Formulierung irreführend ist. Die Klausel suggeriere, dass es dem Versicherer frei stehe, bei einer nur vorübergehenden Änderung der Kalkulationsgrundlagen den Beitrag in einem Tarif anzupassen oder nicht. Dass sei aber nicht der Fall. Tatsächlich sei eine Beitragsanpassung dann gesetzlich verboten. Eine fakultative Beitragsanpassung weiche zum Kundennachteil von den im Versicherungsvertragsgesetz (VVG) festgelegten Bedingungen für Prämienanpassungen ab (§ 203 VVG). Sie sei daher unzulässig und unwirksam.
2. Abweichende Prozentsätze bei den auslösenden Faktoren
Änderungen der Leistungsausgaben und der Sterbewahrscheinlichkeiten sind auslösende Faktoren für die Neukalkulation von PKV-Beiträgen und Beitragsanpassungen. Das regelt das Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG). Dabei gelten bestimmte Schwellenwerte. Bei Leistungsausgaben sind es mindestens 10prozentige Veränderungen, bei Sterbewahrscheinlichkeiten mindestens 5prozentige Veränderungen, die die Neuberechnung und Anpassung erzwingen (§ 155 Abs. 3,4 VAG). Allerdings darf ein Versicherer bei Leistungsausgaben einen niedrigeren Schwellenwert als 10 Prozent in seinen Tarifbedingungen vorsehen. Das ist gesetzlich ausdrücklich erlaubt (§ 155 Abs. 3 VAG).
Davon hat im vorliegenden Fall die DKV Gebrauch gemacht und sieht in dem dem Rechtsstreit zugrundeliegenden Tarif einen generellen Schwellenwert von 5 Prozent für Anpassungen vor. Die strittige Klausel verweist auf„… eine Abweichung von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vomhundertsatz...“. Eine solche Regelung stehe im Einklang mit dem Gesetz und sei nicht als nachteilige Abweichung zu Lasten des Versicherungsnehmers von den gesetzlichen Vorschriften zu werten, so die Richter. Daher sei die Klausel zulässig und wirksam.
Die BGH-Richter hoben speziell zu diesem Punkt das Berufungsurteil des OLG Köln auf und verwiesen den Rechtstreit zur Neuverhandlung in der Sache an die Vorinstanz zurück.
Bedeutung für die gesamte PKV-Branche
Die Rechtskräftigkeit der Klausel hat über den DKV-Fall hinaus Bedeutung für die PKV-Branche. Denn die Regelung basiert auf den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) . Diese sind bei den meisten Versicherern Grundlage für die Versicherungsbedingungen. Viele PKV-Anbieter machen dabei von der Möglichkeit Gebrauch, für Tarifanpassungen niedrigere Schwellenwerte als im Gesetz vorzusehen.
