Beitragserhöhungen sind für PKV-Versicherte häufig ein Ärgernis. Der gesetzliche Anpassungsmechanismus sorgt dafür, dass bei vielen Tarifen auf Phasen längerer Beitragsstabilität eine schockartige Prämienanpassung erfolgt. Es verwundert nicht, dass solche Anpassungen gerne Gegenstand von Rechtsstreitigkeiten sind.
Neben den materiellen Gründen für höhere Beiträge geht es auch um die Einhaltung der formalen Anforderungen. Denn eine Beitragserhöhung mit Formfehlern ist rechtlich unwirksam. Ende 2018 hatte der Bundesgerichtshof (BGH) in einem vielbeachteten Urteil die Frage der Unabhängigkeit von Treuhändern entschieden. Treuhänder müssen die Anpassung von PKV-Tarifen testieren, damit sie wirksam werden können. Unabhängigkeit ist Voraussetzung für die Gültigkeit des Testats.
Die maßgeblichen Gründe für eine Beitragsanpassung
In dem Verfahren wurde damals um Beitragsanpassungen bei der AXA Krankenversicherung gestritten. Die AXA ist auch jetzt wieder Partei in einem Rechtsstreit, in dem es um Formfehler bei Beitragsanpassungen geht. Diesmal stand nicht die Unabhängigkeit des Treuhänders in Frage, sondern die Begründung für die Beitragserhöhung. Das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) regelt hierzu:
„ Die Neufestsetzung der Prämie (wird, d.A.) … zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Neufestsetzung … und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt.“ (§ 203 Abs. 5 VVG).
Was muss bei den „maßgeblichen Gründen“ konkret angegeben werden, um der Mitteilungspflicht zu genügen? Mit dieser Frage hatten sich die Richter am Oberlandesgericht Köln zu befassen. Zu beurteilen waren Anpassungsmitteilungen zu den AXA-Tarifen EL Bonus und Vital-Z-N in 2014 und 2015. Darin hatte die AXA die Beitragserhöhungen allgemein mit gestiegenen Leistungsausgaben begründet, aber dies nicht näher ausgeführt.
Formelhafte Begründung genügt OLG Köln nicht
Den Richtern am OLG Köln genügte das nicht. Sie sahen die Begründungspflicht des VVG als verletzt an. Das im Gesetz festgelegte Begründungserfordernis solle ermöglichen, die Tatsachen, die zur Beitragserhöhung geführt hätten, nachzuvollziehen und ggf. überprüfen zu lassen. Dazu gehöre, die Faktoren zu benennen, die eine Neukalkulation erforderten und die Angabe der konkreten Höhe von Veränderungen. Eine bloß formelhafte Begründung „gestiegene Leistungsausgaben“ ohne Präzisierung sei unzureichend.
Beitragsanpassungen erfolgen in der PKV, wenn die Kalkulationsgrundlagen eines Tarifs nicht mehr stimmen und Veränderungen bei Leistungsausgaben oder der durchschnittlichen Lebenserwartung bestimmte Schwellenwerte überschritten haben. Das ist im Versicherungsaufsichtsgesetz geregelt. Unterlassene Beitragsanpassungen der Vorjahre, weil Schwellenwerte noch nicht erreicht waren, werden dann auf einmal nachgeholt und auch andere Änderungen bei der Neukalkulation berücksichtigt. Dadurch kommt es zu Beitragsschocks.
In ihrem Urteil (OLG Köln, Urteil vom 28. Januar 2020 - Az.: 9 U 138/19) erklärten die Richter die AXA-Beitragsanpassungen für unwirksam. Wäre die Entscheidung rechtskräftig, müsste die AXA zu viel erhobene Beiträge zurückerstatten. Mancher PKV-Versicherte mag daraus Hoffnung schöpfen, Beitragsanpassungen der letzten Jahre doch noch nachträglich rückgängig machen zu können, nachdem der Weg über die BGH-Entscheidung im Treuhänder-Streit versperrt worden ist.
Urteil noch nicht rechtskräftig - BGH entscheidet
Vorsicht ist angebracht. Zum einen gilt das OLG-Urteil nur für den konkreten Rechtsstreit. Ansprüche in anderen gleichgelagerten Fällen können daraus nicht hergeleitet werden. Sie müssen eigens erstritten werden. Zum anderen ist der Rechtsstreit auch noch nicht beendet. Die AXA hat bereits angekündigt, in Berufung gehen zu wollen und eine höchstrichterliche Entscheidung durch den BGH anzustreben. Begründung: aus dem VVG-Wortlaut lasse sich nicht ableiten, dass die Faktoren für eine Beitragsanpassung in der Anpassungsmitteilung näher zu erläutern seien. Ob der BGH sich der Ansicht des OLG Köln anschließt, ist zumindest unsicher. Andere Gerichte haben bei ähnlichen Fällen im Sinne der AXA-Auffassung entschieden.
